......................, dnia ...............

.................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)

.................................................................
(ulica, kod pocztowy, miejscowość)

.................................................................
.................................................................
(telefon kontaktowy, e-mail)

Starosta powiatu* Prezydent Miasta*

...............................................................
...............................................................
...............................................................

Zgłoszenie

budowy obiektu* wykonania robót budowlanych* rozbiórki*
niewymagających pozwolenia na budowę

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz.U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623 z późn. zm.) zgłaszam zamiar:

  • budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt ....................;*
  • budowy obiektów, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt ....................;*
  • budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 20 – z zastrzeżeniem art. 29a;*
  • wykonywania robót budowlanych, o których mowa w art. 29 ust. 2 pkt ....................;*
  • rozbiórki, na podstawie art. 31 ust. 1 pkt ....................;*
  • budowy ogrodzeń od strony dróg, ulic, placów, torów kolejowych i innych miejsc publicznych oraz ogrodzeń o wysokości powyżej 2,20 m i wykonywanie robót budowlanych polegających na instalowaniu:*
    • krat na budynkach mieszkalnych wielorodzinnych, użyteczności publicznej i zamieszkania zbiorowego oraz obiektach wpisanych do rejestru zabytków,*
    • urządzeń o wysokości powyżej 3 m na obiektach budowlanych;* polegających na
      .........................................................................................................................................
      .........................................................................................................................................
      .........................................................................................................................................

      (rodzaj zakres i sposób wykonywania budowy/ rodzaj, zakresu i sposób wykonywania rozbiórki/ rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót budowlanych)

      na działce ewidencyjnej nr .................. obręb ..................................... przy ul. ............................................................. położonej w ........................ Do budowy obiektu /rozbiórki / wykonania robót budowlanych* zamierzam przystąpić z dniem ................................................ .

.......................................... (podpis zgłaszającego)

Załączniki:

  • Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
  • W zależności od potrzeb – szkice lub rysunki:
    .........................................................................................................................................
    .........................................................................................................................................
    .........................................................................................................................................
  • Pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami :
    .........................................................................................................................................
    .........................................................................................................................................
    .........................................................................................................................................

*niepotrzebne skreślić