......................, dnia ...............

.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
(wnioskodawca – imię, nazwisko
lub nazwa instytucji oraz adres, telefon)

Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*

...............................................................
...............................................................
...............................................................

WNIOSEK

O WYPIS I WYRYS Z MIEJSCOWEGO PLANU ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 27 marca 2003 roku o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (tekst jedn. Dz.U. z 2020 r. poz. 293) zwracam się z prośbą o wydanie wypisu i wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego

dla terenu położonego w miejscowości ...............................................

działka(i) nr ..............................................................

w celu :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

.......................................... (podpis)

*niepotrzebne skreślić